Синдром протекающего кишечника
By Corey Resnick, ND
Здоровые
слизистые кишечника впитывают жизненно-важные нутриенты, но не пропускают в
общую циркуляцию крови патогенные вещества. Синдром протекающего кишечника
обозначает патологическое увеличение проницаемости кишечной слизистой, в
результате чего увеличивается поглощение кишечных эндотоксинов, антигенов,
воспалительных агентов и, в некоторых случаях, целых бактерий. Эти агенты могут
приводить к местным или системным реакциям, связанным с целым рядом острых и
хронических заболеваний. В некоторых случаях атрофические изменения в эпителии
слизистой могут приводить к кажущемуся парадоксальным состоянию, когда нарушено
и усвоение нужных нутриентов (мальабсорбция), и одновременно повышена
проницаемость слизистой в отношении патогенных макромолекул.
Исследования
показали, что определённые добавки могут помочь поддержать здоровье слизистой и
обеспечить нормальную проницаемость кишечника (ПК). Среди этих добавок –
антиоксиданты, добавки для слизистой, пищеварительные ферменты, пробиотики и
клетчатка. Здоровые слизистые кишечника – это первая линия защиты от
потенциально смертельных агентов, которые всегда есть в ЖКТ человека. Именно
катастрофическая неспособность кишечника обеспечить этот барьер приводит к
полиорганной недостаточности, которая является причиной смерти в 70% смертельных
исходов в хирургическом отделении интенсивной терапии.
У тяжелобольных
людей токсины, проникшие из просвета кишечника в кровь, запускают местную
воспалительную реакцию, что ведёт к дальнейшему воспалению кишечника, разрушению
тканей, производству цитокинов и воспалительных агентов. Повреждения слизистой
тоже приводят к повышению ПК со последующим высвобождением воспалительных
агентов и перемещению кишечных бактерий. Начавшееся в кишечнике воспаление
приводит к системному воспалению и аутоиммунному ответу. Что, в свою очередь,
ведет к дальнейшему ухудшению ПК. Этот порочный круг может привести к
полиорганной недостаточности. В дополнение к экстренным хирургическим случаям
полиорганная недостаточность может наблюдаться также в ответ на травму, ожоговые
ранения, сепсис, панкреатиты и шок. Синдром протекающего кишечника представляет
собой более мягкий вариант патологического увеличения ПК, который можно часто
встретить в клинической практике.
В таб. №1
перечислены хронические воспалительные аутоиммунные и функциональные
заболевания, вызванные поступлением токсинов и воспалительных агентов из
просвета кишечника в кровь.
Таблица 1. Состояния, связанные с или обусловленные дефектами проницаемости кишечника (ПК): Полиорганная недостаточностьСиндром хронической усталости Язвенный колит Болезнь Крона Целиакия Синдром раздраженного кишечника с преобладанием диареи Воспалительные болезни суставов Анкилозирующий спондилит Юношеский артрит Псориатический артрит Пищевые аллергии Атопический дерматит, экзема Сердечная недостаточность Психические нарушения ВИЧ/СПИД Химиотерапия Тазовая радиотерапия |
Диагностика
Для диагностики
дефектов ПК широко используется тест «маннитол-лактулоза». Тест основан на
пероральном приёме лактулозы и маннитола, двух видов неперевариваемых сахаров.
В норме маленькие водорастворимые молекулы маннитола легко впитываются через
мембраны клеток эпителия с помощью пассивной диффузии (трансклеточный приём).
Более крупные молекулы лактулозы в норме не проходят через мембраны клеток, но
могут слегка впитаться через плотные соединения между клетками (параклеточный
приём). Количества лактулозы и маннитола, обнаруженные в моче через 6 часов
после приёма и соотношение между ними используются в качестве индикаторов ПК и
защитной функции слизистой. Хотя М-Л тест имеет недостатки, однако, он является
широко используемым скриннинговым инструментом для диагностики синдрома
протекающего кишечника и полезен в мониторинге клинического прогресса пациентов,
проходящих лечение от состояний, вызванных или относящихся к дефектам ПК.
Причины развития
ПК
В дополнение к
хирургическим причинам, травмам, ожогам, сепсису, панкреатитам и шоку,
существует ряд других факторов риска, описанных в литературе как потенциальных
причинах дефектов ПК (см. таб. 2). В большинстве случаев причиной снижения
защитной функции кишечника являются воспаление слизистой и оксидативный стресс.
|
Таблица 2. Частые причины возникновения дефектов проницаемости кишечника (ПК): Кишечные
воспаления |
Протокол
лечения.
Лечение,
направленное на снижение или устранение указанных выше причин, может иметь
ценность при корректировке дефектов ПК. Дефекты ПК характерны при воспалительных
болезнях кишечника, таких как язвенный колит и болезнь Крона. Исследования
показали, что воспаление кишечника и оксидативный стресс слизистых –
патофизиологические черты, характерные и для ВЗК (воспалительные заболевания
кишечника), и для ненормально повышенной ПК. Поэтому кажется логичным
утверждение, что лечение, направленное на сокращение кишечного воспаления и
оксидативного стресса слизистых при ВЗК может также привести к улучшению
защитной функции слизистых и нормализации ПК при других состояниях.
Синдром
протекающего кишечника ассоциируется с кишечным воспалением, оксидативным
стрессом, липидной пероксидацией и истощением антиоксидантных запасов в
слизистой кишечника. Исследования показали, что комбинация антиоксидантов,
нутриентов, ферментов, пробиотиков и клетчатки может быть полезной в лечении
синдрома протекающего кишечника и схожих состояний.
Антиоксиданты
Кверцетин -
естественный природный флавоноид с антиокислительными, противовоспалительными и
противораковыми свойствами. Кверцетин усиливает барьерные функции кишечника.
Тучные клетки играют важную роль в патогенезе воспаления слизистой кишечника и
повышенной проницаемости кишечника. Кверцетин помогает контролировать кишечное
воспаление, подавляя высвобождение гистамина из тучных клеток кишечника. Также,
он подавляет экспрессию генов и производство провоспалительных цитокинов.
Известный противоаллергический препарат натрия кромогликат структурно похож на
кверцетин. Исследования показали биодоступность кверцетина и его значительную
пользу при целом ряде заболеваний, включая систолическую гипертензию, цистит,
хронический панкреатит. Например, 2009 году в группе людей с ожирением и с
признаками метаболического синдрома (93 чел. 25-65 лет), пациенты получали 150
мг кверцетина в день в течение 6 недель. Во время этого исследования у
испытуемых понизилось систолическое давление на 2.6, а также значительно
уменьшилась концентрация липопротеина.
Экстракт гинкго
билоба – антиоксидант с цитопротекторными свойствами по отношению к слизистой
ЖКТ. Добавки с гинкго билоба сокращают макроскопические и гистологические
повреждения слизистой толстой кишки и значительно сокращают провоспалительный
цитокинез в экспериментально вызванных колитах. Гинкго билоба также показала свою
эффективность в предотвращении повышенной проницаемости кишечника и повреждённой
слизистой с малой кишечной ишемией у животных. Предварительное лечение
значительно сокращало у них маркеры оксидативного стресса при ишемии и
восстанавливало нормальный приток крови в тонком кишечнике. Впрочем, хотя опыты
показывают, что гинкго билоба нормализует защитную функцию кишечника у животных,
пока нет опубликованных данных о лечении ею повышенной проницаемости кишечника
у людей.
Витамины С и Е
играют важнейшую роль в защите клеток слизистой кишечника от оксидативного
повреждения и патологий, вызванных свободными радикалами. В одном клиническом
исследовании добавка 300 мг витамина Е привела к очевидному уменьшению
воспаления слизистой толстой кишки у пациентов с язвенным колитом. В 1995 году у
пациентов с синдромом раздраженного кишечника (СРК) были обнаружены значительно сниженные
уровни витамина С в слизистых тканях по сравнению с контрольной группой без СРК.
Поскольку патофизиологические механизмы кишечного воспаления и оксидативного
стресса слизистых, обнаруженных при СРК и ПК сходны, кажется разумным допустить,
что витамины С и Е могут помочь обеспечить и нормальную ПК.
N-ацетилцистеин (N-acetyl-L-cysteine)
– это антиоксидант, нейтрализатор токсинов и прекурсор для синтеза глютатиона.
NAC и глютатион поглощают
свободные радикалы, которые могут повреждать слизистые кишечника.
Предварительное лечение NAC предупреждало развитие ПК после кишечной ишемии и
реперфузии у животных.
Критическую роль
в сохранении нормальной ПК и контроля над воспалением играет цинк. Выяснилось,
что недостаток цинка является причиной разрушения защитной функции слизистых и
повышенной секреции воспалительных медиаторов в клетках эпителия кишечника
человека. Цинк проявляет цитозащитную активность в ЖКТ и помогает укрепить
тучные клетки в кишечнике. В таблице №3 предлагаются комбинации антиоксидантов и
их дозировки для снижения оксидативного стресса и поддержания нормальной ПК.
Таблица №3 Антиоксиданты и их дозировки: |
|
| Кверцетин (Quercetin) Экстаркт гинго билобы (24% ginkgo flavone glycosides) Витамин С (calcium, magnesium ascorbates) Витамин Е (d-alpha tocopheryl succinate) N-ацетил- Цистеин (NAC) Цинк (Zinc picolinate) (Возможно, при приеме цинка нужно будет добавить медь от 0.75- 1.5 мг соответственно) |
400–800 mg 40–80 mg 1,000 -2,000 mg 200–400 mg 150–300 mg 45–90 mg |
Добавки для слизистых кишечника.
Определённые добавки помогают сохранять здоровые структуру и
функции клеток слизистых и обеспечивают нормальную ПК. Сюда входят глютамин,
фосфатидилхолин, Н- ацетилглюкозамин и гамма-линолевая кислота.
Глютамин – это важный источник энергии для клеток кишечника.
Глютамин требуется для нормального производства секреторного иммуноглобулина А (IgA)
в ЖКТ. Секреторный IgA играет
ключевую роль в нормальном функционировании слизистых кишечника в качестве
иммунного барьера. Глютамин помогает сохранять барьерную функцию кишечника от
бактерий и жизненно необходим для выживания хозяина в период критических
болезней. Добавка глютамина предупреждает патологическое повышение ПК у людей.
Н-ацетилглюкозамин (N-acetylglucosamine,
NAG)–
это природный аминогликан, который находится в больших концентрациях в слизистых
ЖКТ, в секреторном IgA и других иммуноглобулинах.
Здоровая кишечная слизь играет критическую роль в защите хозяина путём
обеспечения механического и иммунологического барьера от токсинов, антигенов и
бактерий, находящихся в просвете кишечника. Исследования показали, что
NAG
блокирует прикрепление Candida
albicans к слизистой ЖКТ и стимулирует рост полезных
бифидобактерий. Исследования показали, что в муцине слизистой кишечника
пациентов с ВЗК меньше NAG по
сравнению с контрольной группой здоровых людей. Вероятно, это происходит из-за
дефекта биосинтеза NAG
В просвете кишечника NAG
сразу впитывается и встраивается в глюкозамин-гликаны и
гликопротеины слизистой. В 2000 году проводилось исследование эффективности
лечения NAGом
детей с упорными язвенным колитом и болезнью Крона, которым не помогало обычное
лечение. Пациенты получали NAG
перорально или ректально 3-6 г. в день. 8 из 12 детей, получавших
NAG перорально, показали явное
улучшение. 4 ребёнка из 7-ми смогли избежать операции. Отдельные исследования по
влиянию NAG на повышенную ПК у
людей не проводились, однако логично предположить, что при ППК они также будут
полезны, как и при ВЗК, поскольку и в том, и в другом случае патофизиологические
механизмы схожи.
Фосфатидилхолин (РС). Это составляющая желчи и ключевой
компонент гидрофобного геля, который защищает слизистую ЖКТ. Пероральный прием
РС защищает от негативного воздействия липополисахаридов (LPS),
которое приводит к повреждениям тканей ЖКТ.
Среди других добавок, поддерживающих целостность эпителиального барьера и
нормальную проницаемость слизистых кишечника - полиненасыщенные жирные кислоты:
гамма–линолевая кислота (GLA),
докозагексаеновая кислота (DHA)
и эйкозапентаеновая кислота (EPA).
GLA,
DHA и EPA
встраиваются в оболочку фосфолипидной части клеток эпителия
слизистой кишечника, закрывая повреждения, нанесенные воспалительными
цитокинами. В 4-ой таблице приводится рекомендуемая комбинация и дозировки
нутриентов для поддержания нормальной защитной функции слизистой КТ и ее
здоровой структуры.
Таблица №4 |
|
| Л-глютамин (L-glutamine) Н-ацетил-Д-глюкозамин (N-acetyl-D-glucosamine - NAG) Фосфатидилхолин (Phosphatidylcholine) Гамма-линолевая кислота (Gamma-linolenic acid - GLA) |
750–1,500 mg 375–750 mg 75–150 mg 200–400 mg |
Пищеварительные
ферменты.
Нормальное
пищеварение – основа нормальной работы ЖКТ и общего здоровья. Нехватка
пищеварительных ферментов и перекосы в кишечном pH могут
стать причинами плохого пищеварения, которое, в свою очередь, приводит к
мальабсорбции нутриентов, пищевой непереносимости, пищевой аллергии,
аутоиммунным состояниям, бактериальному росту и к признакам дискомфорта в ЖКТ.
Недостаточность активности панкреатических ферментов тоже может быть причиной
повышенной ПК и СКР. Прием пищеварительных ферментов помогает при ферментной
недостаточности и улучшает состояния, связанные с плохим пищеварением.
Пероральный приём
кислотоустойчивых ферментов (из грибов), также известных как растительные
ферменты, доказал свою эффективность и безопасность в лечении панкреатической
недостаточности у людей и животных. У пациентов с дисбалансом кишечного
pH эти ферменты имеют преимущество перед традиционными
панкреатическими ферментами.
Панкреатические
ферменты имеют оптимальную активность в pH среде от
нейтральной до щелочной, но они нестабильны в кислой среде. Желудочная кислота
может уничтожить до 90% панкреатической липазы и 65% панкреатического трипсина.
Специальное покрытие таблеток, предназначенное для защиты панкреатических
ферментов от желудочной кислотности, не всегда надёжно. У некоторых пациентов с
панкреатической недостаточностью не хватает бикарбонатов для достаточного
защелачивания верхней части тонкого кишечника, чтобы нормально растворять
специальные покрытия таких ферментов. А связанная с этим гиперактивность тощей
кишки может заблокировать активность ферментов, даже если их покрытия
растворились как положено. Исследования показали, что кислотоустойчивые
грибковые ферменты активны в любых Рh
условиях. Поэтому они не нуждаются в специальных покрытиях или совместном приёме
изменяющих Рh лекарствах даже у людей с Рh дисбалансом в ЖКТ, который может
ограничивать эффективность панкреатических ферментов. Благодаря их активности в
широком Рh спектре, они начинают переваривать еду уже в желудке и продолжают
работать в кишечнике.
Исследования
показали, что грибковая липаза эффективно уменьшает стеаторею и облегчает
симптомы диареи и дискомфорт в ЖКТ на существенно мЕньшей по сравнению с
панкреатином дозе.
Клинические исследования показывают, что выработка лактазы, сукразы и мальтазы
снижается при повреждениях и морфологических изменениях слизистой ЖКТ, включая
целиакию и хроническую диарею. Лактазная недостаточность встречается у более чем
половины взрослого населения планеты. Непереносимость лактозы выражается болями
в животе, метеоризмом, диареей и увеличением количества выдыхаемого водорода.
Биодоступность минералов может значительно снижаться из-за фитатов в пище. Люди
не вырабатывают собственную фитазу. Исследование на людях показало, что добавка
грибковой фитазы увеличивало усвоение железа. У животных она же помогала
усвоению цинка, кальция и фосфора, в результате чего их кости становились крепче. Грибковая
целлюлаза улучшала у животных усвоение нутриентов из зерновых. А комбинация
ферментов, включающая грибковые амилазу, протеазу, интвертазу, фитазу и
целлюлазу улучшала переваривание нутриентов у свиней и цыплят и способствовала
их росту.
Пробиотики
Кишечную
микрофлору можно назвать органом, приобретаемым после рождения. Она состоит из
разнообразных бактерий, выполняющих ряд важных для хозяина функций. Пробиотики –
это микроорганизмы, которые принимаются перорально, они помогают
сохранять/заселять полезную кишечную микрофлору и предупреждать/лечить
желудочно-кишечные нарушения и связанные с ними системные состояния. Добавление
пробиотиков может быть полезным при лечении/предупреждении дефектов ПК и
связанных с ними заболеваний, включая ВЗК, СКР, пищевые аллергии, атопический
дерматит, экзему, инфекционную диарею, диарею антибиотико-ассоциированную,
кишечные повреждения, вызванные химиотерапией и др.
Чтобы остаться
эффективными, пробиотики должны быть способны выжить в условиях ЖКТ и заселять
кишечник хотя бы временно путём прикрепления к слизистым кишечника.
Язвенный колит, помимо других характерных признаков и симптомов ассоциируется с
дефектами ПК. Прием бифидобактерий B.
longum в комбинации с псиллиумом
(шелуха семян подорожника) значительно улучшает качество жизни у больных
язвенным колитом, сокращает уровень С-реактивного протеина. Также
B. longum
показал свою эффективность в лечении
антибиотико-ассоциированной диареи.
Прием B.
breve в другом исследовании сократил
частоту повышения t и
необходимость использования внутривенных антибиотиков у детей, проходящих
противораковую химиотерапию. При этом уровень
Enterobacteriaceae у этих детей был ниже, чем в
контрольной группе, а кислотность стула и уровни Ph
были нормальными только в группе детей, принимавщих пробиотики
Прием пробиотиков беременными женщинами с семейной аллергией в анамнезе за 1-2
мес.до и в течение полугода после родов значительно сократил случаи
возникновения экземы у их детей.
В другом исследовании дети с атопическим дерматитом от умеренного до
выраженного, повышенной ПК и проблемами ЖКТ принимали
L.rhamnosus
и L.reuteri.
После 6 недель приема состояние их кожи и ЖКТ значительно улучшилось.
Таб. №5 содержит рекомендуемые комбинации пробиотических бактерий для сохранения
здоровой кишечной микрофлоры и нормальной проницаемости слизистых.
|
Таблица 5 Lactobacilli:
L.
acidophilus, L.
rhamnosus |
Клетчатка
Клетчатка играет
важную роль в сохранении нормальной функции и здоровья ЖКТ. Исследования
показали, что клетчатка помогает сохранить нормальную защитную функцию слизистой
кишечника. Растворимая клетчатка ферментируется кишечной микрофлорой, стимулируя
рост полезных бифидобактерий. При ферментации клетчатки микрофлорой толстого
кишечника образуются короткоцепочечные жирные кислоты, включая масляную кислоту.
Масляная кислота – важный источник энергии для эпителиальных клеток и играет
ключевую роль в гомеостазе толстого кишечника. Бутираты уменьшают воспаление и
оксидативный стресс и сохраняют нормальную защитную функцию слизистой толстой
кишки.
Клетчатка из семян подорожника и льна демонстрируют пользу обоих видов клетчатки
– растворимой и нерастворимой. Оба вида клетчатки помогают сохранять нормальную
функцию толстого кишечника. Приём семян льна также помогает контролировать
уровень глюкозы в крови.
В одном исследовании сравнивали преимущества клетчатки псиллиума и отрубей на
275-ти пациентах с СРК. После трех месяцев приема в группе, принимавшей
псиллиум, наблюдалось значительное улучшение состояния пациентов, в то время как
в группе, принимавшей отруби – незначительная тенденция в сторону снижения
симптомов.
В таблице №6 представлена рекомендуемая комбинация видов клетчатки для
ежедневного приёма, чтобы обеспечивать здоровую функцию ЖКТ и нормальную
проницаемость слизистых.
Таблица №6 |
|
| Шелуха семян подорожника (Psyllium)
Семена льна |
1-5 грамм 1-5 грамм |